دانشگاه آزاد اسلامی
  
چاپ فرم
فرم شماره 1
شماره شناسایی :
فرم درخواست ثبت نام پذيرفته شدگان آزمون سراسري دانشگاه آزاد اسلامي

دانشگاه آزاد اسلامي واحد نجف آباد

  مشخصات شناسنامه اي دانشجو   نام :    نام خانوادگي :    نام پدر :    شماره شناسنامه :    محل تولد : 

تاريخ تولد :   محل صدور شناسنامه :   حوزه :

استان :   تاريخ صدور :   جنس : زن  تابعيت :   دين :
  سوابق تحصيلي دانشجو بر اساس آخرين مدرك تحصيلي   آخرين مدرك تحصيلي :    رشته :

نام موسسه اخذ مدرك :    شهرستان :    استان :   تاريخ اخذ مدرك :
  وضعيت شغلي دانشجو   وضعيت اشتغال :    نوع استخدام :    وضعيت فعلي اشتغال :

پست سازماني :   ميزان درآمد ماهيانه(ريال) :   ساير درآمدها(ساليانه) :

نام و نام خانوادگي مسئول مستقيم :   نام محل كار :

آدرس محل كار :   تلفن محل كار :
  مشخصات پدر   نام و نام خانوادگي :    شغل :    ميزان درآمد ماهيانه(ريال) :

نشاني محل كار :   تلفن محل كار : 

نشاني محل سكونت :   تلفن محل سكونت :
  مشخصات مادر   نام و نام خانوادگي :    شغل :    ميزان درآمد ماهيانه(ريال) :

نشاني محل كار :   تلفن محل كار : 
  مشخصات همسر   نام و نام خانوادگي :    نام پدر :

شماره شناسنامه :   ميزان درآمد ماهيانه(ريال) :

نشاني محل كار :   تلفن محل كار : 

نشاني محل سكونت :   تلفن محل سكونت :
  نظام وظيفه   وضعيت نظام وظيفه :    شماره كارت :

تاريخ صدور كارت يا شروع خدمت :    تاريخ پايان اعتبار كارت يا پايان خدمت :
  سوابق تحصيلي چهار سال آخر تحصيل  
سال اول سال دوم سال سوم سال چهارم
نام موسسه آموزشي
سالهاي تحصيلي - - - -
محل جغرافيايي
معدل
مقطع و رشته تحصيلي
نشاني و تلفن موسسه آموزشي
ضمن تاييد مطالب فوق ، درخواست ثبت نام در رشته : -----  مقطع : -----  را دارم.


نام و نام خانوادگي تاريخ امضا
1393/05/03

دانشگاه آزاد اسلامی
  
فرم شماره 2
فرم تعهد نامه رعايت مقررات و آيين نامه هاي آموزشي


دانشگاه آزاد اسلامي واحد نجف آباد

اينجانب :    به شماره شناسنامه : صادره از : -----    متولد سال: -----

فرزند : -----    كه در آزمون سراسري سال : -----    دانشگاه آزاد اسلامي در مقطع :   -----   

رشته : -----    واحد :   نجف آباد   

پذيرفته شده ام ، با مطالعه و آگاهي كامل از نكات مندرج در پشت و روي فرم ( پيوست شماره 1 ) شامل خلاصه مقررات و

ضوابط آموزشي، اجتماعي و اخلاقي دانشگاه آزاد اسلامي، بدينوسيله متعهد مي شوم كليه مقررات و آئين نامه هاي

دانشگاه را رعايت نموده و هر زمان از نظر آموزشي، انضباطي و به ويژه از نظر دفتر گزينش سازمان مركزي دانشگاه منعي براي

ادامه تحصيل اينجانب اعلام گردد، از حضور در واحد يا مركز دانشگاهي خودداري نموده و چنانچه در اينمورد اعتراضي داشته باشم،

كتباً از طريق قسمتهاي ذيربط دانشگاه موضوع را پيگيري نمايم.


نام و نام خانوادگي تاريخ امضا
1393/05/03

دانشگاه آزاد اسلامی
  
فرم شماره 3
فرم تعهد نامه

اینجانب : -----    پدر خانم :-----    که در رشته -----      

پذیرفته شده است تعهد می نمایم که مسکن مناسبی برای فرزندم درمحدوده محل تحصیل تهیه ودرتمام طول مدت تحصیل مراقب

رفتاروکردار وی یاشم وچنانچه به دلیل عدم مراقبت هرگونه مشکلی حاصل گردد،شخصا مسئولیتهای ناشی ازآن رابه عهده گرفته

وپاسخگو باشم.



نام و نام خانوادگي تاريخ امضا
1393/05/03

دانشگاه آزاد اسلامی
  
فرم شماره 4
تعهد نامه استفاده از سهميه رزمندگان و ايثارگران

توجه : اين فرم توسط رزمندگان و ايثارگران انقلاب اسلامي كه با استفاده از سهميه مربوط پذيرفته شده اند ، در هنگام ثبت نام

تكميل و ارائه مي گردد.

دانشگاه آزاد اسلامي واحد نجف آباد

اينجانب كه بر طبق كارنامه اينترنتي قبول شدگان آزمون سراسري سال ----- دانشگاه آزاد اسلامي در رشته

----- با استفاده از امتياز پذيرفته شده ام تعهد مي نمايم چنانچه

در هر زمان از ثبت نام و تحصيل اعلام گردد فاقد شرايط استفاده از تسهيلات قانوني سهميه رزمندگان و ايثارگران ( موضوع ماده

واحده مصوب مجلس شوراي اسلامي ) مي باشم ، حداكثر ظرف مدت يك ماه از تاريخ اعلام دانشگاه اصل گواهي عكس دار معتبر

را كه با مهر و امضاي مسئولين سازمان ذيربط تائيد شده ، اخذ و به دانشگاه ارائه نمايم. در غير اين صورت دانشگاه حق دارد

از ادامه تحصيل اينجانب ممانعت به عمل آورده و هيچگونه اعتراض در اين مورد نخواهم داشت.


نام و نام خانوادگي تاريخ امضا
1393/05/03

دانشگاه آزاد اسلامی
  
فرم شماره 5
تعهد نامه


دانشگاه آزاد اسلامي واحد نجف آباد

اينجانب :    به شماره شناسنامه : صادره از : -----    متولد سال: -----    فرزند : -----    كه در

آزمون سراسري سال : -----    دانشگاه آزاد اسلامي در مقطع :   -----   

رشته : -----    واحد :   نجف آباد   

پذيرفته شده ام ضمن تقدیم تصویر کارنامه آزمون یا لیست کامپیوتری ، گواهی مدرک تحصیلی و مدرک نظام وظیفه و تصویر صفحه اول شناسنامه تقاضای ثبت نام با تاخیر داریم .


نام و نام خانوادگي تاريخ امضا
1393/05/03



اداره پذیرش و ثبت نام :
نظر به اینکه درخواست آقای/خانم با مفاد بخشنامه شماره 30/15000 مورخ 2/2/81 سازمان مرکزی دانشگاه مطابقت دارد ثبت نام با تاخیر نامبرده بلامانع است.

بررسی کننده مدیر آموزش معاون آموزشی
تاریخ
تاریخ
تاریخ


شماره دانشجویی :